על מידת הזהירות וההקפדה שיש לנהוג בשימוש בצמחי או עשבי מרפא
מחצית מהאמריקאים מעל גיל 18 נעזרים כיום ברפואה משלימה וחלופית וההוצאה הכוללת בארצות הברית לטיפולים ותרופות אלטרנטיביות מסתכמת ב־14 מיליארדי דולרים בשנה. מפגעים נוירולוגיים מדורגים בראש רשימת הבעיות הרפואיות בעטיין פונים כה רבים לעזרת הרפואה המשלימה. תסמונות כמו דאגנות (anxiety), דיכאוניות (depression) ומיגרנה הן הנפוצות ביותר בקרב אלה הסבורים בשלב מסוים שאולי לא מן הרפואה הקונבנציונאלית תבוא להם ישועה.
הפנייה לרפואה משלימה וחלופית כאשר הרפואה השמרנית ״נכשלת״, היא גישה מובנת וטבעית של מי שסבלו אמיתי, והוא קצר־רוח ואולי קצר-אמונה ביכולת הרופא המטפל. אך יתרה מכך, יש לכאורה תמיכה תקשורתית בולטת בנושאי רפואה חלופית, עד כי בבריטניה למשל, הכיסוי היומי של טיפולים חלופיים שכיח בתקשורת יותר מזה המוקדש לנושאי רפואה שמרנית. שפע הפרסומים המוקדשים לרפואה חלופית חודר למודעות הציבורית ומעודד גישה ריפויית חלופית. ומה שלכאורה ״משכנע״ את מי שתר אחר טיפול חלופי נוירולוגי הוא השפע הרב של התרופות המוצעות, שנוטע את התחושה הכמעט מובנת ש״בין כל עשרות התרופות האלו, אחת ודאי תעזור לי״. וכך בסקירת הספרות של הרפואה החלופית אנו מוצאים 54 טיפולים שונים המומלצים למצבי דאגנות, 64 תרופות המבטיחות מזור לאלה עם ״מחלת היאפים״ (תסמונת העייפות הכרונית), 87 תרופות שונים המיועדים לדיכאוניים, 78 תרופות לאלה הסובלים מכאבי ראש תכופים, ולא פחות מ-74 מרשמים חלופיים המבטיחים שינה עמוקה למי ששנתם נודדת (insomnia). בולטת לעין ומטרידה העובדה, שכמעט כל אחד מעשרות הטיפולים המצוטטים למעלה, מומלץ כטיפול כמעט בכל אחת מהתלונות הנוירולוגיות שהוזכרו. כלומר, מתגנבת תחושה בלתי-נוחה של ״באזאר״ בו מוצע שפע של תרופות ממקורות צמחיים שונים, השונות בהרכבן וכנראה גם בהשפעתן, לטיפול במצבים נוירולוגיים שונים ומגוונים, ללא אבחנה.
מי שמגיע מתחום העשייה הרפואית ״הקונבנציונאלית״, חייב להכיר בכך ׳׳שהרפואה המשלימה״ הפכה לרפואה לגיטימית שכבר לא ניתן להתעלם ממנה. עצם העובדה שכמעט כל המרכזים הרפואיים במדינה פתחו מרפאות ל״רפואה משלימה״ מעידה על כך, והיא כשלעצמה נובעת מהפופולאריות והדרישה הציבורית הרחבה לטיפול תרופתי מקביל או חלופי. ואין כבר להסכים להתייחסות אל הרפואה המשלימה כאל ״האחות הקטנה״, המתגנבת לעתים להערכה של הרופא ״האמיתי״ את הרפואה ״האחרת״. בנקודת זמן זו, כשממדי הרפואה החלופית כה התרחבו, נכון לבסס ולחזק את תחום העשייה הרפואית האינטגרטיבית, שהוא שילוב סביר בין הרפואה הקונבנציונאלית והרפואה המשלימה. אך לשם כך חיוני שהעוסקים במתן תרופות משלימות, וחשוב מכך, אלה המשווקים תרופות שנרקחו בעיקר ממקורות צמחיים מזרחיים, יסגלו לעצמם ויקפידו על אותם חוקים קשוחים לעתים, שנדרשים על ידי רשויות הבריאות מיצרני התרופות הקונבנציונאליות לפני שאלו עולות על המדף.
להלן מספר דוגמאות להמחשת הצורך בזהירות היתר שיש לנקוט בשימוש בצמחי מרפא שונים, ונתחיל דווקא בהיתקלות הפרטית שלנו בתופעה. בשנתיים האחרונות הביאו איש ואשה צעירים למכון שלנו (כימיה פתולוגית, בבית החולים שיבא) את דגימות הדם והשתן שלהם לצורך בדיקה. לא הייתה כל קירבה בין השניים, אך שניהם התלוננו על כאבי בטן עזים, מלווים בהתכווצויות, ואף על אנמיה ניכרת. כאבי הבטן האופייניים החשידו שמדובר בהתקפים של פורפיריה, וכאשר נמדדו בנוזלי הגוף שלהם תוצרי מטבוליזם של פורפירינים, נמצאה רמה גבוהה במיוחד של החומר דלתא-ALA (חומצה דלתא-אמינו-לבולינית), שהוא חומר מוצא בסינתיזת הפורפירינים בגוף, וידוע שהוא מצטבר בשתן בין השאר במצבים של הרעלת עופרת.
כאשר בוצעה בנוזלי הגוף של שניצעירים אלה מדידה של ריכוז העופרת, אמנם נמצא ריכוז גבוה במיוחד. כשנשאלו השניים להרגלי התזונה שלהם, והאם יש משהו הראוי לציון בטיפול תרופתי או בהתמכרות כלשהי, שעלולים היו לגרום להרעלת העופרת שהתגלתה בהם, נמצא המכנה המשותף: שניהם טופלו על ידי מטפלים הומיאופתיים בנטילת תרופה הודית עלומה ממקור צמחי. מאמרים לא מעטים בספרות הרפואית מתארים הרעלת עופרת במטופלים על ידי צמחי מרפא הודיים מסורתיים, אם כי מעטה המסתורין סביב סוג הצמחים או אופן רקיחתם למוצר הסופי, מקשה על הבנת הסיבה לריכוז הגבוה בהם של עופרת.
בימינו אלה, ״השיבה מהודו״ הופכת למותג שגור ולריטואל שאין-לפסוח-עליו של צעירינו המטיילים בעולם, ומעבר לנירוונה, ולאימוץ של פילוסופיית חיים הודית, יש יבוא של מיני תרופות ומרקחת מתת-היבשת הקסומה. ארנסט (Ernst), מומחה בריטי בולט בתחום צמחי הרפואה, תיאר בשנת 2002 במאמר ב-European Journal of Clinical Pharmacology מקרים לא מעטים של הרעלת עופרת בקרב משתמשים בתרופות עממיות-מסורתיות הודיות, כאשר ב-64% מהדגימות שנלקחו מפריטי תרופות הודיות התגלו כמויות משמעותיות של עופרת. אך גם מתכות רעילות אחרות נמצאו בכמות משמעותית בתכשירים אלה, כגון כספית (64% מהדגימות), קךמיום (9%), ואף תרכובות ארסן (41%). אך ניתן למצוא עופרת בכמות ניכרת גם בתרופות עממיות שמוצאן בסין. לדוגמא, הפטרייה Cordyceps נחשפה במספר מקרים כגורמת לאנמיה המוליטית חריפה, ובאלה הגיע ריכוז העופרת שנמדד בדם עד 1.3 מיליגרם/ליטר, הגבוה פי עשרה מהרמה הממוצעת הנורמאלית. ולא בכדי: ריכוז העופרת בפטרייה זו, המומלצת בסין לטיפול במלריה, להפחתת קצב הלב המוגבר, ולשיפור מערכת החיסון, הוא כ-2%, ריכוז ללא תקדים בחומר צמחי.
הבה נקדיש תשומת-לב למרשם Kava המוכר כקווה-קווה והמופק מהצמח Piper methysticum שמקורו באיי דרום האוקיינוס השקט, שם הכינו המקומיים משקה שסגולותיו הרפואיות באלחוש מקומי של דרכי השתן, ולכן הוא יעיל במקרים של ״תסמונת השלפוחית העצבנית״, כמשתן וכמרגיע מקומי של דרכי השתן, מונע זיהומים ודלקת בדרכי השתן, ומקל על עצבנות, חרדה ונדודי שינה. לאחרונה גברה הפופולאריות של Kava, בעיקר בהקשר של הפחתת עצבנות וחרדה. בשנת 1990 אישרו שלטונות הבריאות בגרמניה טיפול עצמי ב-Kava לתקופה של עד 3 חודשים במינון יומי של 120-60 מיליגרם ולאחרונה אף אושר שם להעלות את המינון עד 400 מיליגרם ליום, לטיפול יעיל בדאגנות (anxiety).
נראה ש-Kava משפיע על הקולטנים לנוירוטרנסמיטר GABA בהיפוקאמפוס וכן בגרעין השקד (אמיגדלה), ואולי אף משפיע על קולטנים לדופאמין ולהיסטאמין. וכך, תוך התבססות על ראיות פסיכיאטריות מעודדות ועל שיווק יעיל, הפכו מוצרי Kava להצלחה שיווקית מסחררת, ובגרמניה בלבד נצרכו מדי יום 70 מיליוני מנות.
אך החל משנת 2000 החלו מדווחים באירופה ובארצות הברית על עשרות רבות של מקרים בהם שימוש ב-Kava נמצא רעלני לכבד, ובמדינות אחדות נשקלת האפשרות לאסור שיווק מרשם צמחי זה. ואם מדובר בנזק לכבד כדאי להתייחס למרשם המוכר קלאנדין (Celandine) המופק מהצמח Chelidonium majus המומלץ באופן שיגרתי להפרעות עיכול (dyspepsia) ודלקות בכיס המרה. בשנת 1999 דיווחה קבוצת רופאים גרמנית על עשרות מקרים בהם שימוש בקלאנדין גרם לנזק רציני לכבד וכן לחסימה קשה בדרכי המרה (cholestasis). בחלק מהמקרים בהם בוצעה ביופסיה של רקמת הכבד, נמצא בבדיקה הרס בכבד. משערים שהמרכיב הרעלני לכבד במרשם זה הוא האלקלואיד coptisin המצוי בצמח זה.
חשוב ביותר הוא סיפור הסכנה הנשקפת ממרשמים סיניים המכילים חומצה אריסטולוכית (aristolochic acid). בשנת 1993 התפרסם לראשונה מאמר בכתב העת הרפואי Lancet על התדרדרות בתפקודי הכליות של כמה עשרות נשים בלגיות, בגיל ממוצע של 43 שנה, שנטלו צמחי מרפא סיניים למטרות הרזייה. הפגיעה הייתה אחידה ואופיינית בכולן: מהלך מהיר של פגיעה נרחבת בכליות. בנשים צעירות יחסית אלו, שהיו בעבר בריאות, חלה התדרדרות בתפקודי הכליה עד כדי קריסה והן נזקקו לדיאליזה. לאחר הדיווחים הראשונים מבלגיה החלו מופיעות גם הודעות מאנגליה, גרמניה והולנד על אבחון הרס כלייתי במשתמשים באותם מרשמים, ותסמונת זו אף זכתה להגדרה רפואית רשמית של Chinese herbal nephropathy) CHN). הסתבר שמספר נשים וגברים בשנות ה-40 לחייהם שהיו בריאים, שפנו לטיפול חלופי כדי לטפל באקזמה כרונית של העור, ונטלו מרשם תה-סיני לטיפול בבעייתם, לקו לאחר שנתיים עד שש שנות צריכת המרשם הסיני הזה באותה מחלת כליות קשה שתוארה בבלגיה. חלק מאותם מטופלים הגיע לטיפול בדיאליזה ובמיעוטם אף הושתלו כליות. מרשמי התה הסיני שנצרכו על יד חולים אלה נבחנו באנליזה כימית ובכולם התגלתה חומצה אריסטולוכית, שהיא רעלן מוכר הפוגע בכליה (nephrotoxin), וריכוזה היה גבוה ביותר במרשם הידוע Aristolochia fangchio.
נכון להיום, בקרב כ-100 בלגים בעלי תסמונת CHN התגלו ״טביעות אצבעותיו״ של אותו מרשם סיני להרזיה. מסתבר שבראשית שנות ה-90 חלה פריחה עצומה בתחום טיפולי ההרזיה בבלגיה, והיו מקובלים מדכאי תיאבון כמו פנפלוראמין (fenfluramine) ודיאתילפרופיון (diethylpropion) ובנוסף תמצית בלדונה (belladona) וכן שני מרשמי צמחים סיניים שהרכבם לא היה מוגדר. המרשמים הסיניים היו אמורים להכיל תמציות של Stephania tetrandra ו־Magmolia officinalis ורק לאחר שהתגלו הפגיעות הכלייתיות התברר לפתע שהשניים האחרונים הוחלפו ב-Aristolochia fangchi, מקור הפגע. כאן מתגלה במלוא אימתה בעיית ה׳׳זהות הלקויה״ של צמחי מרפא סיניים.
קיים צמח מרפא סיני המוכר כ-MuTong, שהוא שם־גג, שכן יש זני MuTong שמקורם ב־Aristolochia mansuriensis, אך יש גם זנים של Mu Tong ממקור Akebia או ממקור Clematis. האם לא ייתכן שחלק מהפיתוי והקסם של השימוש בצמחי מרפא סיניים, נעוץ בעצם המסתורין ואי-הוודאות האופפים את הרכב המרשם האמור? האם לא ראוי שהכמיהה הכמעט רומנטית לצמחי מרפא סיניים תהיה מבוססת על זיהוי מדויק של הרכבם הכימי של אותם מרשמים, והקפדה על אחידות הרכב זה באצוות השונות!
הנפרולוג (רופא הכליות ודרכי השתן) הבריטי הנודע גרהם לורד (Lord) דיווח בשנת 2002 בכתב העת Nephrology Dialysis and Transplantation, על גבר בן 59 בו התפתחה מחלת כליות סופנית, חמש שנים לאחר שהחל להשתמש במרשם סיני לטיפול בהפטיטיס B. פרט להרס הכליות, חל במטופל דיכוי ניכר של מח העצם שגרם לרמה נמוכה מאוד של גופיפי הדם למיניהם (pancytopenia). גם כאן יוחסה הפגיעה לחומצה האריסטולוכית. לורד היה גם הראשון שזיהה אף את הפוטנציאל הסרטני של חומצה הזו, כאשר פרסם Lancets בשנת 2001 מאמר על התפתחות מחלה ממאירה בדרכי השתן של אשה שהשתמשה מספר שנים בתמצית הצמח Aristolochia fangchi למטרות הרזיה.
בבחינה מולקולרית של חומצת הגרעין שהופקה מן הגידול הסרטני הדגימה נמצאה יצירת תצמיד בין החומצה האריסטולוכית לבין הנוקלאוטיד אדנוזין (A), אחד מאבני הבניין של חומצת הגרעין. תצמידים כאלה מוכרים בפגיעה הנגרמת על ידי קרצינוגנים (מחוללי סרטן) לחומצת הגרעין של התא כחלק מהפיכתו לתא סרטני. התיאור של לורד לא היה בודד: כבר בשנת 2000 הופיע ב-New England Journal of Medicine מאמר של נורטיה (Nortier) וקבוצתו בבלגיה שהראה כי ב-40% מן הכליות הפגועות באותן נשים שתוארו, נמצאה קרצינומה בדרגת ממאירות גבוהה ורב מוקדית. אגב, תיאורים אלה בספרות הרפואית כבר הביאו בקנדה, אוסטרליה ובחלק ממדינות האיחוד האירופי לאיסור מכירת צמחי מרפא המכילים חומצה אריסטולוכית. ובשולי הסיפור הזה עדיין נשאלת במלוא חריפותה השאלה: האם תעשיית צמחי המרפא הסיניים, המגדלת את צמח ה-Aristolochia מאז ימי קונפוציוס, לא נתקלה מעודה בסיני שכליותיו נפלו שדודות בגלל צריכת מרשם זה? ואם כן, האם מישהו טרח לדווח על כך, או לתהות על כך?
רוב צמחי המרפא מסווגים בארצות הברית כתוספי מזון, ולפיכך אינם נחשבים כתרופות ואינם נמצאים תחת הפיקוח החמור של רשות המזון והתרופות, ה-FDA. בניגוד לתרופות קונבנציונאליות שתכולתן והרכבן מתועדים בקפידה רבה, תרופות מצמחי מרפא מכילות תערובת שמרכיביה בדרך כלל לא ידועים. כיון שרישוי והפצת צמחי מרפא בארצות הברית לא נמצאים תחת פיקוח ה-FDA, אין כל ביטחון שאותה ״תרופה״ המשווקת על ידי יצרנים שונים זהה בהרכבה, או שאצוות (lots) שונות של אותה תרופה ואף של אותו יצרן אכן זהות, או אף תיתכן אי-התאמה בין המידע על הרכב המוצר המופיע על אריזתו לבין התוכן האמיתי. כך נמצא שצמחי מרפא רבים מכילים, בלי להתריע על כך, תרופות-מרשם-רופא.
אגף בריאות הציבור בקליפורניה דיווח בשנת 1998 שב-32% מכלל מוצרי המרפא ממקור אסייתי נמצאו תרופות שאמורות להימכר רק במרשם-רופא. התרופות השכיחות ביותר שהתגלו במרשמים האסייתים היו: אפדרין, תרופה המגרה קולטנים אךךנרגיים, והגורמת לשחרור נוראדרנלין ממאגריו, ובכך גורמת לעלייה בקצב הלב ולחץ-הדם, מביאה להרפיית שרירים חלקים בסמפונות ולהרחבתן, מגרה את מערכת העצבים המרכזית, מכווצת כלי-דם ברירית דרכי הנשימה, מורידה גודש באף. בהתאם משתמשים בתרופה זו בקרב חולי אסתמה, בנפחת הריאות (אמפיסמה), במצבי הלם, בתת-לחץ דם בעמידה, ובמחלת העצב-שריר מיאסתניה גראביס. חל איסור להשתמש באפדרין באלה הנוטלים כדורי מרץ ותכשירים נוגדי-תיאבון, ואסור להשתמש באפדרין יחד עם דיגיטאליס בשל העלייה ברגישות הלב, וחל איסור ליטול תרופות נגד שלשול במקביל לשימוש באפדרין, ואין להשתמש בארגוט נגד צלחה (migrane) בד בבד עם השימוש באפדרין, וקיימות עוד מגבלות על מתן תרופתי ביחד עם אפדרין כהנה וכהנה. האם יעלה על הדעת שימוש במרשם תמים מכרי הדשא הירוקים של אסיה ללא מודעות לתכולת אפדרין בתוכו, שפגיעתו עלולה להיות רעה בשילוב עם תרופות אחרות?
התרופה האנטי-היסטאמינית chlorpheniramine, הניתנת במצבי אלרגיה, אסורה בתכלית לשימוש בקרב אלה הנוטלים תכשירים נגד עוויתות כגון סקופולאמין, או הצורכים מוסקול, וכן צריכים להיזהר בשימוש בתרופה זו המשתמשים במדכאי מערכת העצבים המרכזית כבנזודיאזפינים או פנותיאזינים, או נוגדי דיכאון טריציקליים או צורכי אלכוהול, או תרופות לשינה. והפנאצטין - תרופה להפחתת כאבים וחום - הוצאה משימוש זה מכבר בשל תופעות לוואי חמורות כשטפי דם ונזק כלייתי, אך נראה שבאסיה עדיין מאמינים בה!
ה-FDA זיהה במרשמים האסייתים תרופות כמו glyburide ממשפחת הסולפוניל-אוריאה להפחתת רמת הסוכר בדם, על ידי עידוד הפרשת אינסולין מהלבלב. ומה בדבר קולכיצין שהתגלה שם המשמש למניעת שקיעת גבישי חומצת שתן בפרקים של חולי שיגדון (gout) או חולי קדחת-ים-תיכונית (FMF)? גם ברפואה הממוסדת משתמשים בקולכיצין למטרות אלו, אלא שהוא ניתן במנות מדודות ביותר, שכן כמות של 20 מ״ג בלבד עלולה להיות קטלנית. ולמה נסתיר את נוכחותו במרשמי מרפא צמחיים מאסיה של alprazolam - תרופה נוגדת דיכאון, ושמץ של קורטיקו-סטרואידים שהתגלו שם; ואולי חמור מכך, המרשמים האסייתיים נמצאו על ידי ה-FDA מכילים phenylbutazone האסור בתכלית האיסור לנוטלי קומאדין לדילול דמם, שכן הראשון מגביר את פעילותו נוגדת הקרישה של האחרון, ועלול להתפתח שטף-דם קטלני! ולמה להכחיש מציאות fenfluramine המביא לדיכוי מערכת העצבים המרכזית בפעולתו על אתרים בהיפותאלאמוס, וגם מפחית ספיגת שומן מהמזון ומעלה ניצול גלוקוז בגוף? ואולי פיקנטי מכול הוא שעשבי מרפא אסייתיים נמצאו מכילים אף sildenafil המוכר יותר במקומותינו כוויאגרה, ולמה שאדם צעיר ובמלוא אונו יזכה לתוספת ויאגרה שלא מדעת... שוב נציין שכל עקבות התרופות הללו התגלו במרשמים מן המזרח שעל אריזתם מצוין שהם ״מכילים מרכיבים טבעיים בלבד״.
ועוד דוגמה מאלפת: המרשם הצמחי PC-SPES, משווק לטיפול בסרטן הערמונית, ומסתבר שיש לו אפילו פוטנציאל אנטי-סרטני ניכר בהקשר של סרטן בלוטת הערמונית. אך אנליזה כימית שערך ה-FDA באצוות שונות של תרופה זו, הראתה שכל אצווה שונה מרעותה בהרכבה, ובתכולה של 3 תרופות שנכללו במרשם PC-SPES, בלי שעובדה זו צוינה על גבי האריזה. התברר שמרשם זה, מעבר להשפעתו המיטיבה בנושא הגידול הסרטני גרם לסירוס כימי. כן זוהתה ב-PC-SPES התרופה אינדומתצין שהיא נוגדת דלקת ומשככת כאבים ומורידה חום ומרחיבה כלי-דם, אך בנוסף לכך היא גורמת לשינויים ברירית הקיבה שעלולים להתבטא בכיבים ודימום, היא עלולה להביא לעלייה בלחץ הדם, לירידה בזרימת הדם בעורקים כליליים ולירידה בתפוקת הלב. למרות שיעילותו של המרשם האסייתי PC-SPES בטיפול בסרטן הערמונית כנראה מוכחת, הסירו אותו שלטונות הבריאות האמריקנים מעל המדפים ואסרו על שיווקו, מכיוון שיצרניו אינם מתעדים על האריזה את התכולה המדויקת שלו, ובעיקר כיוון שנתגלו בו חומרים שפגיעתם עלולה להיות רעה. גם ברוקחות הממוסדת עלולות להתרחש תקלות שונות, קלקולי תרופות, זיהומים וזיופי תרופות, אלא שבגלל הליכי הרישוי והבקרה הקפדניים ועיסוקם של בעלי מקצוע מומחים ברוקחות וברפואה בהתוויית ובאספקת המוצרים, שכיחותן של התקלות קטנה לאין ערוך מאשר בתעשיית ׳׳צמחי המרפא״ בה כל מרכולתן בלתי מורשה יכול לשווק כל מרכולת שהיא.
פרט להשפעה הישירה שיש למרכיבי עשבי-המרפא, קיים סיכון, שנטילה במקביל של שני סוגי תרופות תשפיע הדדית על המטבוליזם וההשפעה הפארמקולוגית של תרופות אלו באופן שעלול להיות מסוכן. הבה ניקח למשל את החומר הצמחי הידוע כהיפריקום, או פרע סנט-ג׳ון (St. John’s wort). צמח זה פופולארי לטיפול במצבי דיכאון, דאגנות וחוסר שקט. מסתבר שפרע סנט-ג׳ון מכיל בין השאר היפרפורין, המעכב שחרור של נוירוטרנסמיטורים כגון סרוטונין, דופאמין ו-GABA ואף גלוטאמט בסינפסות. אך למרות היות פרע זה קרוי על שמו של קדוש נוצרי, אין הוא קדוש לחלוטין. מרשם זה עלול לגרום לפעילות מוגברת של האנזים CYP3A4, וכך מוחשת הפעילות המטבולית של פירוק תרופות רבות כמו ציקלוספורין, תרופות כנגד נגיפים, ואף תרופות חיוניות ועתירות-שימוש כגון דיגוקסין וקומאדין. עלול אם כן להתרחש מצב בו נטילת פרע סנט-ג׳ון כדי לשכך דיכאון, יגרום למי שנוטל במקביל ציקלוספורין לדיכוי תגובה חיסונית במושתלי אברים למשל, לירידה דרמטית ברמת ציקלוספורין זמין, שעלול להביא לדחיית השתל. פרע סנט-ג׳ון, הנחשב כידיד תמים ויעיל בשעת דיכאון, עלול לגרום להפרעות במערכת העיכול, בלבול ועייפות, חוסר שקט והשתנה תכופה!
נטילת גינקו במקביל לצריכת אספירין או משכך כאבים כ-Rofecoxib או קומאדין, עלולים לגרום לדימומים. כמו כן שימוש בגינקו במשולב עם נטילת משתנים כתיאזיד עלולה להעלות את לחץ הדם. שימוש בעוזרר (Hawthorn) במקביל לתרופות כדיגוקסין ממשפחת הגליקוזידים של דיגיטאליס חייב בזהירות, שכן פעילותו הידועה של העוזרר בכיווץ שרירים דומה לזו של דיגוקסין ועלולה להביא להגברה לא רצויה של פעולת הלב.
לפי סקר עדכני בארצות הברית, אחד מכל שישה אמריקאים משתמש בעת ובעונה אחת בתרופות מרשם קונבנציונאליות במקביל לנטילת מרשם צמחי. לכן חשובה כל כך ההקפדה שמא קיימת השפעה הדדית לא רצויה בין תרופות אלו, ומומלץ שרופאים ״מן השורה׳׳ הנתקלים מדי פעם בתופעות קליניות בלתי מוסברות, יתחקרו את המטופל שמא הוא נוטל מרשמים צמחיים, גם אם אלה לא נמצאים בתחום הטיפול עליו הם אמונים.
דוכני הספרים עמוסים ברבי-מכר המנציחים את המיתוס לפיו מוצרי טבע כעשבי ״מרפא ותוספי-מזון בטוחים לאין-ערוך יותר מאשר תרופות קונבנציונאליות. בשנת 1994 עבר בקונגרס בוושינגטון התיקון הקרוי ”Dietary Supplement Health and Education Act״, שהסיר למעשה את יכולת ה-FDA לפקח על תעשיית צמחי המרפא ותוספי המזון, ובכך הניע את הגל העולמי הגואה של תרופות או תומכי בריאות ״טבעיים״ השווים לכל נפש. אך בניגוד לאמונה הרווחת, מרשמים מצמחי מרפא עלולים בהחלט להיות מסוכנים לבריאות. הסיכון נובע לעתים מסיבות בלתי צפויות, כגון חומרים מזהמים (contaminants) המופיעים באקראי בשל שיטות הכנה פרימיטיביות ומחתרתיות, או בשל חשיפת הצמחים בעת גידולם לחומרים רעילים. מרשמים מצמחי מרפא נמצאו לעתים מזוהמים בחיידקים כגון סטפילוקוקוס, סלמונלה, שיגלה, ולעתים אף פסאודומונס. לעתים מרשמים אלה מכילים רעלנים כגון Aflatoxins שמקורם בפטרייה אספרגילוס, והם בעלי פוטנציאל לגרום למוטציות ולסרטן, ובנוסף שפע של אנדו-טוקסינים בעלי השפעות רעילות שונות. מרשמים צמחיים נמצאו מכילים חומרי הדברה שונים כחלק מריסוסים להם נחשפו ובין השאר דווח על מציאות זרחות אורגניות, די-תיו-קארבאמט וטריאזין (triazin), כולם רעלים מוכרים. במרשמים צמחיים נמצאו גם עקבות של חומרי גיפור או חיטוי כגון אתילן אוקסיד, מתיל-ברומיד ואף פוספין.
נזקים בריאותיים פוטנציאליים נוספים שדווחו לגבי מרשמים צמחיים שונים: נזק ללב (cardio-toxicity) על ידי פקעת שורש Aconite וכן שורש הליקוריס, Mahuang (האסור לשיווק בארץ), ועלי או שורשי Pokweed. נזק לכבד (hepato-toxicity) על ידי Kombucha, שורש האימפילה, קנה שורש Kava, מיני Germander, עלי או גבעול צמח ה-Chparral, שמני Pennyroyal, עשבים עשירים ב-coumarin, ב-podophyllotoxin, ב-anthranoids, וכן באלקאלואידים פירוליזידינים. נזק לכליות נגרם מפרי ה-Jering, משורש אימפילה, מתמצית עץ הטקסוס (Chinese yew) ומ-B-Aescin שהוא ספונין (גלוקוזיד) המופק מזרעי ערמון הסוס. בין צמחי המרפא שגרמו לרעילות נוירולוגית או אף פרכוסים ועוויתות (convulsions) שנגרמו עקב שימוש בהם, נמנים: קנה-שורש של יסמין צהוב, פקעת שורשי aconite או Alocasia, זני Artemisia העשירים ב-santonins, שמני צמחים עתירי ascaridole ,עשבי טבק הודי, Nux vomica ועוד מספר צמחי מרפא שהוזכרו קודם בהקשר של רעילות לכבד ולכליות. כדאי להתעכב על מרשם הגינקו שמקורו בצמח Ginko biloba שתמצית עליו מומלצת בעיקר לטיפול בתופעות שיטיון בשלבים מוקדמים של מחלת אלצהיימר, במפגעים של כלי דם היקפיים - בעיקר בגפיים התחתונות, הגורמים לקשיי הליכה וצליעה לסירוגין, וכן לתופעות תחושתיות-עצביות כגון טינטון (tinnitus). עלי הגינקו מכילים טרפנואידים (ginkolides ו- bilobalides) וכן פלבנואידים.
חלק מההשפעות המיטיבות של מרשם הגינקו מיוחסות להשפעה הנוגדת את פעולת הגורם המשפעל טסיות (platelet activating factor) של ה-ginkolides, וכן להשפעה נוגדת החמצון של הפלבנואידים. אך לא ניתן להתעלם ממספר ניכר של הודעות בספרות על תופעות לוואי של מרשם הגינקו: צריכה של כמות גדולה של זרעי גינקו הידועים גם כ-yinguoo עלולה לגרום לפרכוסים כיון שהם מכילים את החומר המפרכס MPN (4-o-methylpyridoxin). מספר דיווחים מצביעים על אפשרות שנטילה פומית של גינקו קשורה לדימום תוך מוחי תת-עכבישי (subarachnoid haemorrhage).
ייאמר בגילוי לב: כל תופעות הלוואי המוזכרות כאן, פגיעתן אינה ניכרת בכל מי שנוטל תרופות אלו ושכיחות האירועים המוזכרים לא רבה ולכן גם אין הציבור ער להן, אך הן בפירוש מתרחשות ומתועדות בספרות הרפואית ״הקונבנציונאלית׳׳. חשוב לדעת שהאמירה הכמעט פולקלוריסטית, ששום רע לא יאונה משימוש במרשמים של צמחי מרפא מהמזרח, ולפיכך ניתן לקנותם בבומביי ולהביאם ארצה, או לרוכשם בחנות הסמוכה ל״מוצרי בריאות מן הטבע״ שלא תחת השגחת רופא, עלולה לעתים להתבדות. הבעיה המובנית בתעשיית צמחי המרפא היא במיעוט יחסי של תיעוד על השפעת המרשמים הצמחיים, ופיקוח, ביקורת, הכוונה והכפפה של רושמי המרשמים ורוקחי המרקחים הצמחיים תחת רשות מרכזית (כמו ה-FDA) שתאשר את השימוש בהם, או אף תפסול אותם בשעת הצורך, הסמכה של רושמי-מרשמים ואישור כושרם ומעמדם המקצועי. הגדרה מחייבת מהי תרופה ומהו תוסף-מזון, והסרת מעטה העמימות והסודיות מתוכנם ומהרכבם של צמחי מרפא מן המזרח, היא צו השעה. רובם הגדה מיטיבים כנראה עם המשתמשים בהם, אך לעתים הם עלולים גם לחולל רע.
קריאה מומלצת:
לביא ט, הרן ב, שמר י, שני ש. רישוי ופיקוח של תוצרי מרפא טבעיים בישראל ובעולם. הרפואה 339;44-2000.
Ernst E. Serious psychiatric and neurological adverse (ffects of herbal medicines-a systematic review. Acta פpsychiatr Scand 2003;108:83-91.
Stedman C, Herbal hepatotoxicity. Semin Liver Dis :002:22:195-206.
Vetzel MS, Kaptchuk TJ, Haramati A, Eisenberg DM. )omiementary and alternative medical therapies: nplications for medical education. Ann Intern Med 003:138:191-6.
פרופ׳ בן-עמי סלע הוא מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכי רפואי שיבא, תל-השומר ופרופ׳ חבר בחוג לביוכימיה קלינית הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
פורסם ב"גליליאו" 73, ספטמבר 2004
