מאחורי המסיכה - סיפורו של נגיף הסארס - קארין לי עובדיה, ענבל גזית, איליה קגן ודינה סילנר

 

על עלייתו ונפילתו של נגיף ה-SARS CoronaVirus שחולל את מגיפת הסארס (Severe Acute Respiratory Syndrome) שפרצה במארס השנה במזרח הרחוק והוכרע בראשית יולי

כמו מתוך ספרות אימה ריחפה ׳׳דלקת הריאות הקטלנית מאסיה״ והפילה קורבנותיה ואימתה. כאן, בארץ, כשהחלו להסתנן לתקשורת הדיווחים הראשונים על אודות המחלה המסתורית, עדיין שמחנו שעברנו בשלום את החיסון נגד האבעבועות השחורות - שהרי בשלהי פברואר עדייןהיה עסוק העולם בסילוקו של סדאם חוסיין ורק ב-12 במארס הזעיק ארגון הבריאות העולמי (WHO) את תשומת ליבם של ״חובבי הרפואה״ והזהיר את תושבי הכדור הכחול מפניה של המחלה, שהחלה לגלות חיבה לטיסות טרנס אטלנטיות ולטיולים בעולם. אז גם נודע לנו כי שמה של ״המגפה האסיאתית" הוא Severe Acute Respiratory Syndrome - SARS לאמור : תסמונת נשימתית חריפה.

 ההשערות היו, כי מדובר בנגיף (וירוס, ולא של מחשבים!) והתוכניות היו לעצור אותו בשערי שדות התעופה, תוך שימו שברשת האינטרנט לתקשורת מדעית. בפעולה משותפת ונמרצת נרתמו טכנולוגיות האלף השלישי ותוך חודש אחד בודדו את מחולל המחלה, והמטען הגנטי שלו זוהה ומופה. המחלה תוארה והנתונים מכל העולם עובדו לכדי הגדרות תחלואה, המלצות למניעה, ניסיונות לטיפול והודאה במגבלות - היעדר טיפול או חיסון יעיל. העולם הכריז מלחמה בנגיף, ובעזרת מדיניות של מניעה קפדנית הגענו בראשית יולי למצב בו הנגיף לא גבה יותר קורבנות חדשים. במאמר זה מובא סיפורו של הנגיף, ששמו המלא SARS Corona Virus וסיפור ההתמודדות איתו. 

נזק לרקמה ריאתית  עקב מחלת ה-SARS
CDC/Dr. Sherif Zaki 

נתחיל בהיסטוריה

בחקירה תנגופתית (אפידמיולוגית) רטרוספקטיבית התברר, שבנובמבר 2002 התלקחה מחלה נשימתית חדשה במחוז גואנגדונג (Guangdong) שבדרום סין. שלטונות הבריאות הסיניים בחרו שלא לדווח על המחלה, שהחלה להכות באנשי המחוז ובעובדי בריאות בו. בפברואר 2003 הגיע עובד בריאות מגואנדונג להונג-קונג והתאכסן למשך לילה אחד בבית מלון בעיר. באדם זה נתגלתה מחלה נשימתית חמורה, הוא אושפז בבית-חולים בהונג-קונג ומת ממחלתו. אדם זה הפיץ את המחלה בקרב 95 עובדי בריאות בהונג קונג. בהמשך, משנחקר המקרה נולד כינוי חדש למפיצי המחלה, כינוי הנוגע רק לחלק מהחולים - ״מפיצי על״, כינוי השמור לאותם חולים המביאים להדבקה נרחבת במחלה. ברשת האינטרנט התפרסם תרשים המתאר את הפצתו של הנגיף על-ידי אדם בודד.

אורבני קרלו (Carlo Urbani) רופא מומחה למחלות זיהומיות שעבד אז בהאנוי שבווייטנאם מטעם ארגון הבריאות העולמי, דיווח על חולים המופיעים עם תסמונת נשימתית מיוחדת, מלווה בדלקת ריאות שסימניה אינם רגילים (דלקת ריאות א-טיפית). עם הופעת החולים הראשונים, זיהה ד׳׳ר אורבני את ההתנהגות הייחודית של המחלה הזו שפיתחה ״חיבה״ מיוחדת לעובדי בריאות. אורבני עצמו נדבק במחלה ונפטר ממנה. 

ד"ר קרלו אורבני המנוח
WHO 

באותה עת הגיעו מסין דיווחים רשמיים ראשונים על תחלואה נשימתית יוצאת דופן: דלקת ריאות שסימניה אינם רגילים. ארגון הבריאות העולמי החל לאסוף ולבדוק את הדיווחים ובתוך פחות מחודש יצא בהכרזה על המחלה המאיימת על בריאות העולם, מחלת ה-SARS.

סימנים של המחלה

המחלה היא מחלה מדבקת, שלאחר חשיפה והדבקה ״דוגרת״ בגוף כרגיל תקופה של 2 עד 7 ימים, אף שיש מקרים של התפרצות מחלה לאחר 10 ואפילו 16 ימים מעת החשיפה. השלב הראשון של המחלה הוא שלב הפרודרום המתאפיין בדרך-כלל בחום גבוה, מעל 38 מעלות צלזיוס. התסמינים האחרים מופיעים בשכיחויות שונות והם: צמרמורות, כאבי שרירים, כאב ונפיחות בבלוטות לימפה, שיעול, כאבי ראש, ירידה במספר טסיות הדם וחולשה; עלולים גם להופיע שלשולים ובחילות. 

החום, כסימן מרכזי בשלב הראשון נחשב בתחילה לסימן מסנן, אך במאי החלו להופיע פרסומים על חולים, בעיקר קשישים, אצלם בשלב הראשון לא הופיע חום גבוה, אלא תסמינים כלליים בלבד. עם זאת, שינויים, ולו גם קטנים, מתגלים בצילום חזה בקרב כ-80% מהחולים כבר בשלב זה, ולכן יש מקום לעריכת צילום חזה ולפיענוח מהימן וקפדני שלו.

בכל מקרה, לאחר 7-3 ימים מתפתח השלב השני של המחלה - השלב הנשימתי. בשלב זה מופיע לרוב שיעול יבש מלווה בקושי בנשימה וירידה ברמות החמצן בדם. המצוקה הנשימתית מגיעה ב-10%-20% מהחולים לכשל נשימתי חמור, המחייב הנשמה. בשלב זה בקרב כ־ 80% מהחולים ניתן לזהות בצילום חזה אזורים של קונסולידציה. הפגיעה מתחילה בהקף הריאות ומתקדמת למרכז בית החזה. התסמינים הנשימתיים נמשכים לאורך זמן והחולים סובלים מתסמינים שונים במשך 3, 4 שבועות ואף יותר.

עם תחילת ההתפרצות העולמית של המגיפה, שיעורי התמותה שפורסמו הגיעו ל-4% בערך. ארגון הבריאות העולמי פרסם נתונים מהמדינות שבהן נרשמו מקרי מוות מהמחלה. התברר כילא בכל המדינות הביאה המחלה למוות. באירופה ובארה׳׳ב למשל, לא נרשמו מקרי מוות כתוצאה מהמחלה. עם זאת, באותן מדינות בהן אכן היו מקרי מוות, שיעוריהם הגיעו למעשה לכ-14%-15%. בניתוח של הנתונים המרוכזים בידי ארגון הבריאות העולמי (WHO) התברר כי גיל החולים הוא משתנה קריטי בנוגע לסיכון למוות: בקרב החולים עד גיל 25 שיעור התמותה היה נמוך מ-1%; בקבוצת הגילים שבין 26 ל- 44 שנים שיעור התמותה הגיע ל־ 6%. בגילים 64-46 שנים טיפסו שעורי התמותה ל-15% ובגילים שמעל 65 הגיעו שיעורים אלה לכ-50%! המין גם הוא משתנה משמעותי: גברים נמצאו בסיכון גבוה יותר למוות.

נא להכיר: הנגיף

הנגיף שגורם ל-SARS שייך למשפחת נגיפים מסוג קורונה. עד כה  היו מוכרים ממשפחה זו שלוש קבוצות של נגיפים המחוללים מחלות בבעלי חיים ובבני אדם. בבעלי חיים מדובר בתסמינים נשימתיים ובתסמינים האופייניים למערכת העיכול, והמחלה עלולה להיות חמורה ומסוכנת. לעומת זאת, עד לאחרונה התחלואה שהייתה מוכרת בבני אדם כתוצאה מנגיפי קורונה הייתה בעיקר הצטננות. למעשה הנגיף הוא המחולל השני בחשיבותו. אחרי נגיפי ה-Rhino שגורם להצטננות ״רגילה״ בבני-אדם מבוגרים. 

עם התפרצות מחלת ה-SARS ומיפוי הגנום הנגיפי התברר, כי מדובר בנגיף חדש. הנגיף SARS Corona Virus (ובקיצור: SARS CoV)  דומה לנגיף שמחולל מחלות בעופות. עובדה זו תומכת בהשערה שמדובר למעשה בנגיף עופות, שעבר מוטציה והדביק בני אדם שחיים בחוות חקלאיות במחוז גואנגדונג. השערה זו גם נתמכה בתוצאות החקירות התנגופתיות (אפידמיולוגיות), לפיהן החולים הראשונים היו עובדי מטבח שתפקידם היה לנקות את העופות טרם בישולם. לעומת זאת, רוטה (Rota) ועמיתיו טוענים שהנגיף החדש אינו דומה לשום קבוצת נגיפים מוכרת, אף שהוא שייך למשפחת ה-Corona.

הנגיף SARS CoV הוא נגיף RNA חד- גדילי. השם קורונה נגזר מהיותו עטוף בהילה, כעין כתר. ה״כתר״ מורכב מחלבוניס-מסוכרים (גליקופרוטאינים). הללו משמשים חלבוני היצמדות לקולטנים המבצבצים מפני התאים של האדם. הם גם משמשים כאנטיגנים - כנגדם מייצרת מערכת החיסון נוגדנים. פנימה לכתר נמצאת מעטפת, אשר לה חשיבות קלינית רבה, משום שהיא משמשת אתר מטרה נוח לחומרי החיטוי הנפוצים בשוק, כגון כלור ואפילו אלכוהול 70%.

המעטפת עוטפת חלל שבתוכו צבר חלבונים קרומיתיים (חלבוני ממברנה). ולבסוף, בעומק הצבר הזה שוכן המטען הגנטי של הנגיף: RNA משולב בחלבוני גרעין.

עם חדירת הנגיף לגוף האדם, נצמד הנגיף באמצעות הגליקופרוטאינים שלו לתאי המטרה. היצמדות זו מאפשרת שינוי בקרומית תא האדם ונדידה של ה-RNA הנגיפי אל תוך הציטופלסמה של תא האדם. ה-RNA הנגיפי ״משעבד״ את תא המטרה ומשכפל את מרכיבי הנגיף. כל מרכיבי הנגיף מתארגנים יחדיו בגופיפי גולג׳י שבתא, מופרשים מן התא הנגוע ועוברים לזרם הדם ומתחילים במחזור רבייה חדש. 

העובדה שהנגיף מתרבה מבלי לחדור לגרעין התא גורמת לשכפול אוטומטי, חסר מנגנוני בקרה, של החומר הנגיפי. לפיכך תהליך השכפול מהווה מקור פורה למוטציות.

״זירת הקרב", או: השפעות העולם המודרני

הקרב מתרחש במספר זירות. הזירה הראשונה היא זירת בני האנוש, החולים והבריאים: אלה שנדבקו במחלה ואלה שקרובים להם ומטפלים בהם ושאת הדבקתם יש למנוע!

עד כה, כדי להפחית ככל שניתן סיכונים של הדבקה, פעלו הצוותים המטפלים בתנאי בידוד מחמירים. החולה אושפז בחדר מבודד, המצויד במערכות ליצירת ״לחץ אוויר שלילי״ (לאמור לחץ נמוך מן החיצוני, כך שהאוויר הנגוע בנגיפים לא יפרוץ החוצה), ומסננים לסינון של האוויר הנפלט מהחדר. המטפלים נדרשו לחבוש מסכות בדרגת סינון גבוהה. זאת למרות העדויות המצביעות דווקא על הדבקה טיפתית.

ממחקר שנערך בהונג קונג התברר, כי בקרב עובדים שנקטו באמצעי בידוד טיפתי ומגע, כלומר חבשו מסכות גבוהות סינון, או אפילו מסכות כירורגיות בלבד, לבשו חלוקים, עטו כפפות והקפידו על רחצת ידיים, לא היתה הדבקה בסארס. למרות זאת, תוארה הדבקה של רופאה שטיפלה בחולה סארס שנקטה באמצעי הגנה מחמירים. 

בכל מקרה, משרד הבריאות בישראל בחר בגישה המחמירה וקבע שהעובדים המטפלים בחולים עם חשד לסארס יתמגנו בביגוד מגן מלא ויפעלו בתנאים של בידוד אוויר קפדני.

גיזרה נוספת היא זירת האינטרנט. ארגון הבריאות העולמי פתח אתר מאובטח ברשת לריכוז הנתונים מכל מקורות הטיפול והמחקר. שיתוף פעולה יוצא דופן של המעבדות המתקדמות בעולם, ביבשות השונות, וספריות רפואיות, במשולב עם רופאים ומומחים הניב מחקר מקיף שהודות לו הצליחו החוקרים לבודד מהחולים בהונג-קונג את הנגיף ב-16 באפריל פורסם כי הנגיף זוהה). מאמץ נוסף, שעיקרו בקנדה, הביא לפיענוח הגנום של נגיף הסארס וזיהויו כנגיף חדש ולא מוכר. הוצע ששמו של הנגיף החדש יהיה Urbani related SARS CoV, לזכרו של הרופא, ד״ר אורבני.

בזירת המעבדות פועלים גם לאיפיון הנגיף החדש. עד כה נמצא שריכוז הנגיפים גבוה במיוחד בדגימות כיח (עד מיליון מולקולות RNA במיליליטר) כמויות ניכרות של הנגיף מופרשות גם בצואתם של חולים בשלבי ריפוי. ריכוז קטן יותר של נגיפים מצוי בדם בשלב בו נמצא הנגיף בדם.

נראה שנגיף הסארס עמיד יותר מנגיפי הקורונה שהיו מוכרים קודם לכן. למשל, בניגוד לנגיפים שהיו מוכרים בעבר ושיכלו לשרוד מחוץ לגוף עד 3 שעות, הרי שהנגיף החדש יכול לשרוד על משטחי פלסטיק, שזוהמו בהפרשות המכילות את הנגיף, במשך יומיים. בצואה שלשולית שורד הנגיף יומיים עד 4 ימים! מכאן הצורך ביצירת סביבה נקייה סביב החולה והקפדה גם על תנאי בידוד מגע.

החוקרים שקדו גם על פיתוח שיטות לאיבחון המחלה. שיטות מקובלות לזיהוי נוגדנים מאפשרות היום איתור נוגדנים רק לאחר כשלושה שבועות של מחלה לפחות (אצל חולה מסוים). פותחה שיטה גנטית לזיהוי המחלה על פי החומר הגנטי, תוך שימוש בשיטת Polymerized Chain Reaction) PCR). שיטה זו נמצאה יעילה ומשמשת היום גם בארץ, אם כי עדיין אינה יכולה לשמש כקריטריון בודד לאיבחון.

חוקרים אחרים עוסקים במציאת תרופה למחלה, אם תרופה מוכרת ואם פיתוח של תרופה חדשה. התרופות המוכרות כנגד נגיפים, שהיו בשימוש עם זיהוי המחלה, כדוגמת Ribavirin, לא נמצא שיש להן השפעה כלשהי על הנגיף. הטיפול בחולים עצמם שילב מתן תרופות אלו עם סטרואידים. לסטרואידים יש, כנראה, השפעה מיטבה על מצבם הכללי של החולים.

חוקרים במעבדות מרכזיות מנסים לבדוק טיפולים על־ידי מגוון תרופות מוכרות, שאינן ספציפיות לטיפול במחלות נגיפיות. המטרה היא לנסות למצוא בסריקה כוללת תרופה שתועיל כטיפול במחלה, אך הדבר לא עלה יפה עדיין. גם הניסיונות לפתח חיסון כנגד הנגיף לא יישאו תוצאות בחודשים הקרובים ככל הנראה, מאחר שמדובר בנגיף בעל נטייה ברורה למוטציות.

מוסר השכל

ארגון הבריאות העולמי כבר הודיע כי מחלת ה-SARS נעצרה. הקרב הוכרע הודות לשיתוף פעולה בין גורמי בריאות בכל העולם. כלי הנשק במלחמה זו התבססו על תקשורת online בין שירותי הבריאות, דיווחים בזמן אמת, התייעצויות, פירסום בינלאומי של מדיניות מניעה ומגבלות והתגייסות כוללת. אך בד בבד עם הפעילות הטכנולוגית הענפה נרתמו למערכה גישות מסורתיות ושיטות קלאסיות של ניקיון בסיסי, חיטוי ובידוד, כלי נשק מוכרים ואמינים בעזרתם מנסה האדם להתגונן מפני מחלות נגיפים! 

לקריאה נוספת

* משרד הבריאות, (2003) תכנית מוכנות: תסמונת נשימתית חמורה SARS. י-ם משרד הבריאות

❖CDC (2003) "Updated interim surveillance case definition for severe acute respiratory syndrome (SARS) - United States", April 29, 2003.

❖Drosten et al. (2003). Identification of a novel coronavirus in patients severe acute respiratory syndrome. "The New England Journal of Medicine", April 10, 2003.

❖ Marra et al.(2003) The genome sequence of the SARS-associated coronavirus. "Science", 300, 1394-9.

❖ WHO (2003). "WHO issues: A global alert aboutcase of atypical Pneumonia". 12 March 2003

קארין לי עובדיה, ענבל גזית ואיליה קגן עובדות היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי אסף הרופא. דינה סילור היא מנהלת הסיעוד במרכז הרפואי אסף הרופא

פורסם ב"גליליאו" גיליון 64, דצמבר 2003.