נגיפי הפפילומה - למה חשוב גם לגברים להתחסן - סתיו כסלו

בואו נדבר על HPV - (גברים, קריאה חובה)

'פפילומה' (Human Papilloma Virus - HPV) זו משפחה של נגיפים המכילה 150 זנים שונים. הנגיפים הללו פוגעים בעור ובריריות של בני אדם, עם משיכה מיוחדת לאיברי המין והרבייה.

רבים מהנגיפים הללו גורמים ליבלות באתר ההדבקה, בין אם מדובר בעור, בצוואר הרחם, בפין, בלוע, בדרכי הנשימה - ועוד. לעיתים היבלות יכולות להיות דרמטיות למדי, כאלה שגורמות לפגיעה קשה באיכות החיים, או לחסימות חוזרות בדרכי הנשימה עד כדי סכנת חיים.

חלק מהזנים, אך לא כולם, גורמים לא רק ליבלות - אלא גם לנגעים סרטניים.

ההשלכות של נגעים סרטניים כאלה הן דרמטיות, שכן הטיפול הדפיניטיבי לכל סרטן הוא הסרתו בשלמותו באופן כירורגי: בסרטן צוואר הרחם הדבר מתרגם להסרה של הרחם כולו; ובסרטן הפין - הסרת הפין (Penectomy).

עכשיו שני דברים שעלולים לבלבל בהקשר לסרטן ו-HPV:

1. רוב (אם לא כל) מקרי הסרטן בדרכי המין מקורם בהידבקות בזנים המסרטנים של HPV.

2. מרבית מי שנדבק ב-HPV, גם בזנים המסרטנים, לא יחלה בסרטן. בדיוק כמו שמרבית ממי שיחלה בחצבת לא יפתח דלקת מוח, ורוב מי שידבק בפוליו לא יפתח שיתוק.

בדרך כלל מערכת החיסון מצליחה להשמיד את הנגיף. הבעיה מתחילה כשהיא, מאיזושהי סיבה, לא מצליחה לעשות זאת. אט אט מתפתח זיהום כרוני ב-HPV, כזה שדוחף את התאים המקומיים לעבור התמרה סרטנית. זה אמנם אסימפטומטי, אבל לרוב עוברים 1-3 עשורים בין הדבקה להופעת סרטן עקב HPV.

נהוג לכנות את הזנים השונים של HPV בהתאם למספר שלהם. כך למשל זנים 16 ו-18 הם הזנים הכי מסרטנים של HPV, ואילו זנים 6 ו-11 אמנם לא מסרטנים, אבל כן גורמים ליבלות איומות.

בשל התפוצה הכל-כך רחבה, וההשלכות הכל-כך קיצוניות, הושקע מחקר רב בנגיפים הללו. אנחנו יודעים להסביר מצוין למה נגיפי HPV גורמים לסרטן, אבל אנחנו לא כל כך יודעים לומר למה ספציפית זנים 16-18 מסרטנים, לעומת זנים אחרים.

בכל אופן, מנגנון ההתמרה הסרטנית של HPV הוא מעניין. אנחנו נוהגים לומר שבשביל שתא יעבור התמרה סרטנית, הוא צריך לעבור 2 מוטציות: אחת שתנטרל את מנגנוני ההגנה שלו, ואחת נוספת שתגרום לו להתחלק באופן בלתי נשלט.

מה שקורה זה שהגנום של נגיפי ה-HPV הוא DNA, ולעיתים - באופן רנדומלי - הם עוברים אינטגרציה בגנום שלנו. מרבית ה-DNA של הוירוס נבלע ואיננו מתבטא כלל אחרי אינטגרציה שכזו, אך חלקו הקטן נותר פעיל. מסיבות שאינן ברורות חלק מזני ה-HPV עוברים אינטגרציה בשיעור גבוה יותר מאשר אחרים.

שניים או שלושה חלבוני HPV, הנקראים E5, E6 ו-E7 (לרוב E6-7) הם המנוולים בסיפור: E6 ידוע ככזה שמנטרל את אחד ממנגנוני ההגנה המרכזיים של התא - הגן p53 ("שומר הגנום"); ואילו E7 מנטרל מנגנון הגנה מרכזי נוסף שידוע בשם RB.

כפי שאמרנו קודם, אנחנו זקוקים גם לנטרול ההגנות התאיות, וגם למוטציה נוספת שתדחוף את התא להתחלק באופן בלתי נשלט - אך E6 ו-E7 בעיקר תוקפים את מנגנוני ההגנה של התא. זוהי הסיבה המרכזית, ככל הנראה, לפער הגדול בין הידבקות לבין התפתחות התמרה סרטנית לאחר הידבקות בHPV.

בשל כך, נאמר על הידבקות ב-HPV שהיא הכרחית - אך לא בהכרח מספקת - להתפתחות סרטן עקב נגיף זה. זה כן נכון שלעיתים E6 ו-E7 יכולים לבדם לדחוף להתמרה סרטנית, ועדיין.

לפעמים יש חוסר מזל של ממש, והאינטגרציה של גנום ה-HPV ממוקמת בדיוק ליד גן שגורם לתא להתחלק, ופוגעת בבקרה שלו. דוגמה לגן שכזה הינו הגן Myc, שהוא מכר ידוע לכל בוגרי הביולוגיה והרפואה. אגב, הגן הזה אחראי גם להתמיינות של תאים, אבל זה נושא לשרשור אחר.

בכל מקרה, קיימים 3 חיסונים כיום כנגד HPV. ההגנה הצולבת בין זנים שונים של HPV היא חלקית בלבד, ולכן אין אף חיסון שמגן כנגד כל ה-150 זנים. החיסון הראשון מאת חברת GSK נקרא Cervarix, והוא מגן מפני 2 הזנים המסרטנים 16 ו-18. שני החיסונים האחרים, אשר מכונים Gardasil, הם מטעם חברת Merck.

בהתחלה Merck פיתחה חיסון כנגד 4 זנים: שני הזנים המסרטנים 16, 18; ושני הזנים 6 ו-11 שגורמים ל-90% מהיבלות בדרכי המין.

לאחר מכן פיתחה Merck גרסה נוספת לחיסון זה, שמגן מפני 9 זנים: 7 זנים מסרטנים (16, 18, 31, 33, 45,  52 ו-68), ו-2 הזנים הלא-מסרטנים 6 ו-11. חיסון זה נקרא גרסדיל 9.

מוערך כי גרדסיל 9 יוכל למנוע כ-90% מכלל מקרי הסרטן בדרכי המין בעולם, הן אצל גברים והן אצל נשים, וגם למנוע חלק מהסרטנים ברקטום ובלוע.

למעשה יעילותו של החיסון כה גבוהה, ככה שלא רק ברמת הפרט רואים ירידה בסיכון לחלות, אלא ממש ברמת האוכלוסייה אפשר לראות שהתחלואה הלכה למעשה נעלמה. באוסטרליה עם 70% מחוסנות הגיעו לאפקט של חסינות עדר. תוך שנים ספורות ירידה של יותר מ-90% ביבלות מין, וירידה ב-70% במספר סרטני צוואר הרחם.

כמה נקודות חשובות על חיסוני ה-HPV:

1. יעילות החיסון תלויה במיוחד בכך שמתחסנים לפני שנחשפים ל-HPV. לכן כדאי להתחסן שנים ספורות לפני שמתחילים במגע מיני.

2. החיסונים מומלצים באופן גורף לכל האוכלוסייה עד גיל 26, אך מותרים בהחלט לשימוש עד גיל 45. 

הרעיון המנחה הוא שישנה תחלופה גבוהה של פרטנרים בגילאים הצעירים יותר, וזה פוחת עם הזמן. נוסף על כך, יתכן שבגילאים מבוגרים יותר כבר נדבקו ב-HPV, מה שמפחית מיעילות החיסון. עדיין, ניתן להתחסן עד גיל 45.

3. בישראל חיסונים ה-HPV ניתנים באופן שגרתי בכיתה ח'. הבעיה היא שהם רק ניתנו רק החל משנת 2014, כלומר לילדי שנות ה-2000 ואילך. מי שנולד לפני כן - אתם יותר ממוזמנים להשלים את החיסונים החשובים הללו כעת.

4. ב-2014 ניתן Cervarix שמגן רק מפני 2 זנים, ב-2015 ניתן Gardasil-4, ורק ב-2020 ממש התחילו עם Gardasil-9 כדרך קבע פה בארץ.

5. החיסון ניתן ב-2 או 3 מנות לאורך חצי שנה, כתלות בגיל (בילדים 2 מנות, ביותר מבוגרים 3 מנות).

6. עד היום ניתנו מאות מיליוני מנות של חיסוני HPV, והם בטוחים ומצוינים.

7. בהקשר לסרטן צוואר הרחם - מלבד התחסנות, כדאי גם לעבור בדיקות Pap תקופתיות. בבדיקות הללו למעשה בוחנים את הרקמה בדופן צוואר הרחם, ומעריכים האם התאים שם מתחלקים באופן תקין או עודף.

זאת אומרת שמדובר בבדיקת סקר שמזהה התפתחות של נגעים סרטניים, ומאפשרת לטפל בהקדם במידה ומזהים זאת. החיסון, לעומת זאת, ממש מונע התפתחות סרטן - אך הוא איננו יעיל ב-100% כיוון שישנם עוד זנים מסרטנים שאינם כלולים בו.

משמעות הדבר היא שחיסון לא מקנה פטור מ-Pap, ולהיפך.

וגברים - החיסון הזה רלוונטי. שיווקו אותו כ"חיסון נגד סרטן צוואר הרחם", כשבעצם זה חיסון נגד נגיף מנוול שגורם לתופעות איומות. חראם על היבלות, בחייאת תגשו להתחסן. אני בעצמי השלמתי שנה שעברה את החיסון.

ולא לבעלי לב חלש, אבל אתם מוזמנים לראות בעיניים מה המשמעות של יבלות בדרכי המין (חפשו ברשת 'condyloma').

בריאות איתנה לכולם

לקריאה נוספת:

1. על חיסון הפפילומה - באתר משרד הבריאות  

2. המאמר ובו הנתונים מאוסטרליה

Genital warts in young Australians five years into national human papillomavirus vaccination...

3. ההמלצות להתחסן  באתר המרכז לבקרת מחלות באוטלנטה (ה-CDC) 

סתיו כסלו, בוגר תואר ראשון (בהצטיינות יתרה) במדעי הרפואה מאוניברסיטת תל אביב. סטודנט לרפואה בטכניון.

פורסם במקור בטוויטר של המחבר