שחפת - סתיו כסלו

 

כמה מילים על שחפת

הציור La miseria של Cristóbal Rojas מהגלריה הלאומית בקרקס, ונצואלה  
Wikimedia commons

שחפת היא מחלה חיידקית המהווה אחד מגורמי המוות המובילים בהיסטוריה האנושית. יש עדויות למוות משחפת כבר במומיות ממצרים העתיקה, וכן התייחסויות בכתבים שונים ביוון העתיקה, שם היא נקראה "Phthisis" - מה שמיתרגם ל"דעיכה, היעלמות, wasting away".

הציור Lady sleeping של Franciszek Żmurko
Wikimedia commons 

גם היום שחפת מהווה גורם מוות מוביל, ולמעשה גורם המוות הזיהומי הראשון (בהתעלם מקורונה). בערך 1.5 מיליון בני אדם מתים משחפת מדי שנה, ובערך 2 מיליארד איש הם נשאים שקטים. אגב, התחלואה והתמותה נמצאות בעיקרן באפריקה ובדרום מזרח אסיה, אבל קשה לומר שאין שחפת גם בעולם המערבי והמפותח.

שכיחות מקרי השחפת בעולם, 2020. 
המקור: WHO

החיידק שגורם לשחפת נקרא "Mycobacterium Tuberculosis". החיידק שייך למשפחה של חיידקים בעלי דופן עבה במיוחד המכילה חומצה-מיקולית (Mycolic Acid), ומכאן חלקו הראשון של השם; המחלה בתורה מתבטאת בהיווצרות של גושים קטנים (lumps) המכונים "tubercle", ומכאן חלקו השני של השם.

חיידקי Mycobacterium tuberculosis במיקרוסקופ אלקטרונים סורק
המקור: NIAID

כשנחשפים לחולה עם שחפת פעילה, קיימות שלוש תוצאות אפשריות למפגש:

1. לא נדבקים (~65% מהמקרים).

2. הדבקה זמנית (השמדה של החיידק על ידי מערכת החיסון).

3. הדבקה כרונית.

בתנאים של הדבקה כרונית, החיידקים חודרים לתוך מאקרופג'ים (תאים בולעניים של מערכת החיסון) ומשגשגים בתוכם. במורד הדרך, חלק מהמאקרופג'ים עוברים איחוי לכדי תאים-מרובי-גרעינים הנקראים "Giant Cells", ורבים אחרים נצמדים אליהם, מה שמוביל להיווצרות צבר גדול של תאים חיסוניים.

צבר חיסוני - גרנולומה 
המקורהמקור 

אותו צבר-חיסוני נקרא "Granuloma" - והוא גם בדיוק הגוש הקטן והאופייני של מחלת השחפת אותו תיארנו בתחיל השרשור, קרי "טוברקל" (Tubercle).

מקובל לטעון שגרנולומות הן חרב פיפיות חיסונית: שמצד אחד מגבילה את התפשטות החיידק; ומצד שני פוגעת ברקמה בה היא נמצאת.

"טוברקל" ב-ריאה 
המקורהמקור

בשולי הדברים, מתפתחת היום גישה לפיה גרנולומות הן מנגנון הגנה חיידקי, לפחות בשחפת, והן למעשה סביבות סגורות בהן החיידק יכול לשרוד ולשגשג במשך שנים.

המקור

בכל אופן, בין אם מדובר בתופעה מיטיבה מבחינה חיסונית ובין אם לאו, הגרנולומות עלולות להתפרץ, ובהתפרצותן מובילות לשחרור חיידקים והדבקה שניונית באתר מרוחק, או אפילו הדבקה כלל-גופית נרחבת.

התפרצות הגרנולומות יכולה להופיע בכל עת, אך בעיקר מקושרת לדיכוי חיסוני במורד החיים.

המקור

בהתאם, שחפת פעילה נוטה להתבטא בעיקר בתחלואה נשימתית (עם גרנולומות ריאתיות), אך אלו יכולות להופיע בכל רחבי הגוף, כולל בכבד, איברי הבטן, עיניים, ואף במערכת העצבים המרכזית (גורמים לדלקת קרום המוח קטלנית וקשה).

George Schiffman, Wikimedia commons

ההסבר שפירטתי עד כה מתאר את עיקרי הדברים ברמה המיקרוסקופית, אך באנשים עסקינן, ולא בתאי מערכת החיסון גרידא.

ברוב המקרים, הדבקה כרונית מייצרת נשאות כרונית שקטה, אסימפטומטית, ולא מדבקת. נשאות זו נקראת LTBI (ראשי תיבות ל-"Latent TB Infection").

NIH

רק כ-10% בקרב נשאי LTBI יפתחו שחפת פעילה (5% בשנתיים הראשונות, 5% בהמשך החיים).

שחפת פעילה (Active TB) היא כזו שמתבטאת או בביטויים קליניים (כתלות במיקום הגרנולומות והנזק הרקמתי), או באמצעי הדמייה. קלאסית שחפת גורמת לנגעים "קאביטאריים" (כלומר, מייצרים חללים או חורים ברקמה).

המקור

אמנם רק בשחפת פעילה קיימים ביטויים קליניים והדמייתיים, אבל גם בשחפת פעילה וגם ב-LTBI האבחון הוא חיסוני במהותו.

היווצרות גרנולומות שמאפיינת שחפת היא מהלך חיסוני יוצא דופן, וככזו - היא מולידה תגובה חיסונית מיוחדת שדומה לאלרגיה במהותה - Hypersensitivity type IV.

Amelia Furbish PharmD Student @ https://www.instagram.com/happypillsrx/

ניתן לחשוף בצורה מבוקרת חלקיקים מחיידקי השחפת, ולמדוד את תגובת מערכת החיסון לחשיפה; תגובה נרחבת תעיד על חשיפה קודמת לחיידקי השחפת, וככל הנראה על נשאות (LTBI).

הבדיקה החיסונית המוכרת ביותר היא בדיקת עור (Tuberculin Skin Test), שבה מזריקים באופן שטחי תערובת מזוקקת של חלבוני מיקובקטריום (PPD) - ולאחר כיומיים מודדים את התגובה העורית. הבדיקה פותחה על ידי רופא צרפתי בתחילת המאה ה-20, וגם נקראת על שמו: צ'ארלס מַנְּטוּ (Mantoux).

בדיקת מנטו - המקור

אממה, בדיקת מנטו עלולה להתבטא כ-false positive אם הנבדק חוסן כנגד שחפת לפני כן, או כ-false negative אם יש דיכוי חיסוני; זו בעיה מהותית, כיוון שדיכוי חיסוני הולך יד ביד עם שחפת פעילה קשה ומפושטת - והשילוב של HIV עם שחפת הוא כבר עניין שבשגרה.

קיימת בדיקת דם שהיא ספציפית יותר, ולא מושפעת מחיסוני השחפת (BCG), ונקראת IGRA test. מפאת אורך השרשור לא אכנס לפרטיה, אך גם כאן העיקרון המנחה הוא מדידת עוצמתה של התגובה החיסונית למרכיבי חיידקי השחפת.

צילום: Hush Naidoo Jade

השחפת עברה קו-אבולוציה עם בני אדם, וזה נכון גם ברמה הביולוגית וגם ברמה התרבותית. הצער האנושי שהשחפת גרמה לו מתועד באינספור ספרים וציורים, ממש רומנטיזציה של המוות. למרות חיסונים, ולמרות אנטיביוטיקות ייעודיות, שחפת עדיין הורגת, ומוות בייסורים הוא הכל חוץ מרומנטי.

מוות משחפת -Henry Peach Robinson, 1858

אגב, יש שאומרים שרנה לנק (Laennec) - הרופא שהמציא את הסטטוסקופ - עשה זאת כדי ליצור מרחק בין הרופא למטופל, ובכך להפחית את הסיכון להידבק בשחפת.

רנה לאנק מאזין למטופל לפני תלמידיו.
Théobald Chartran, Wikimedia commons

ועוד אנקדוטה קטנה - לפני עידן האנטיביוטיקות, הומלץ לחולי שחפת לעבור לגור בכפרים שבהרים. ההיפותזה הייתה שהאוויר הנקי בכפר הועיל להם, ואכן נרשמה הטבה לחולים העשירים שיכלו להרשות לעצמם מעבר שכזה. בדיעבד התברר שחיידקי השחפת הם חיידקים אירוביים אובליגטוריים, והמעבר להרים הפחית את לחץ החמצן שלהם - וחנק אותם למוות (בפשטות, גרם לחיידקים למחלת גבהים). זה כנראה לא ריפא אף לא מטופל אחד, אבל חושף עוד קצת אמת על המחלה הקשה הזו.

אשה חולת שחפת בהרים - המוות כבר מחכה. 
Richard Tennant Cooper. wikimedia commons

חולי השחפת עדיין סבלו מקוצר נשימה, שיעול דמי, הזעות בלילה, חום גבוה, חולשה קשה וירידה במשקל. בחלקם הופיעו כאבים בחזה, באחרים צהבת בגלל פגיעה בכבד; בחלקם כאבי גב קשים עם הרס של עמוד השדרה. כולם דעכו אט אט לתתי אדם, כפי שסופר עוד ביוון העתיקה.

זהו להיום, שרשור ארוך על מחלה ארוכת שנים. מקווה שהיה מעניין, וכרגיל, רק בריאות חברים ❤️

חולה שחפת, 1929 - צייר לא ידוע
Wikimedia commons 

סתיו כסלו, בוגר תואר ראשון (בהצטיינות יתרה) במדעי הרפואה מאוניברסיטת תל אביב. סטודנט לרפואה בטכניון.

פורסם במקור בטוויטר של המחבר