אם יש חיסון אחד שמעורר הרבה שאלות אצל נשים בהריון, זה החיסון נגד שעלת.
הרבה מהחששות מובנים: בהריון את חושבת לא רק על עצמך אלא גם על העובר, וחשוב לך להבין איך כל פעולה רפואית עשויה להשפיע עליו.
למה צריך להתחסן מחדש בכל הריון? איך יודעים שהחיסון לא מסוכן לעובר? למה צריך להתחסן אם גם ככה התינוק מתחסן בטיפת חלב? לכל שאלה יש תשובות מבוססות. אבל כמו שקורה בהרבה נושאים, הרשת מוצפת גם בלא מעט הפחדות חסרות ביסוס. הפוסט הזה מסכם את מה שאנחנו יודעים היום, אחרי יותר מעשור של שימוש נרחב בחיסון בהריון, עם מאות מיליוני נשים שחוסנו ברחבי העולם ועם גוף מחקרי עצום שהצטבר מאז: מהם סיכוני המחלה, מהי יעילות החיסון, איך נבדקה הבטיחות שלו, ומה המשמעות של הבחירה לא להתחסן.
בסוף נצרף הפניות למחקרים ומקורות מידע.
מהי מחלת השעלת?
שעלת היא מחלה חיידקית של דרכי הנשימה, שקיימת בבני אדם בלבד. בשלבים הראשונים שלה היא נראית כמו צינון רגיל: נזלת, התעטשויות, חום קל, חולשה וירידה בתיאבון. בהמשך מופיעים התקפי שיעול אופייניים, חזקים ותכופים, שעלולים להימשך שבועות ואף חודשים. החיידק מפריש רעלן שפוגע בתאי מערכת הנשימה ובמערכת החיסון, ולכן ההחלמה מהמחלה איטית וממושכת מאוד. אצל תינוקות המחלה עלולה להיות קשה במיוחד. התקפי השיעול מקשים על הנשימה והאכילה, ולעיתים גורמים להפסקות נשימה, להכחלה, לדלקת ריאות, לפרכוסים ואף למוות.
כאשר המחלה כבר בשיאה, הטיפול הוא בעיקר תומך: הקלה על הנשימה, ניטור רפואי וטיפול בסיבוכים. טיפול אנטיביוטי שניתן בשלב מאוחר לרוב לא משנה משמעותית את מהלך המחלה, משום שחלק גדול מהנזק כבר נגרם על ידי הרעלן שהחיידק מפריש. עם זאת, אנטיביוטיקה כן חשובה כדי לעצור את ההדבקה ולמנוע המשך הפצה של המחלה. אם האבחון והטיפול האנטיביוטי ניתנים בשלב מוקדם מאוד של המחלה, אפשר לקצר את משך המחלה ולהפחית את חומרתה. שעלת היא גם אחת המחלות המדבקות ביותר. החיידקים עוברים בין אנשים דרך טיפות זעירות שמופרשות בזמן שיעול, עיטוש או דיבור, ולעיתים גם דרך מגע בחפצים מזוהמים.
ההיסטוריה של המחלה והנסיונות הראשונים לחסן אמהות במהלך ההריון
המחלה תוארה לראשונה כבר בשנת 1578 על ידי הרופא הצרפתי גיום דה-ביילו (de Baillou). החיידק שגורם לה זוהה בשנת 1906 על ידי החוקרים הצרפתים ז'ול בורדה (Bordet - שעל שמו גם נקרא החיידק, Bordetella pertussis) ואוקטב גנגו (Gengou).
שעלת זו מחלה קשה, שמלווה תמיד בסבל רב. אצל מבוגרים ומתבגרים היא ממושכת ומתישה, אבל אצל תינוקות קטנים, במיוחד בחודשים הראשונים לחיים, היא עלולה להיות קטלנית. תינוקות צעירים עלולים לסבול מהפסקות נשימה, כחלון, דלקת ריאות, פרכוסים, אשפוז בטיפול נמרץ ולעיתים גם מוות (אחד עד שני אחוזי תמותה בחודשים הראשונים לחיי התינוק, גם בהינתן הטיפול הרפואי הטוב ביותר).
כבר בשנות ה-30 של המאה הקודמת נערכו ניסויים שבדקו את האפשרות להפחית תמותת תינוקות משעלת, באמצעות חיסון. הניסויים הראו שחיסון אמהות במהלך ההריון מעלה את רמות הנוגדנים שלהן ומעביר נוגדנים לעובר. עם זאת, שילוב החיסון בחיסוני השגרה לתינוקות במדינות שונות כבר בשנות ה-40 (ובישראל ב-1957) הוביל לירידה משמעותית בתחלואה ובתמותת תינוקות משעלת, כך שבאותה תקופה רשויות הבריאות לא ראו לנכון להציע את החיסון גם לנשים הרות.
הכנסת חיסון שעלת לחיסוני השגרה
החיסון התאי, שנכנס לתכנית חיסוני השגרה בארה"ב בשנות הארבעים ובישראל בשנת 1957, הכיל חיידקי שעלת מומתים (חיסון תאי). החיסון התאי היה יעיל מאוד, אך גרם לעיתים קרובות יותר לתופעות לוואי כמו חום גבוה ותגובות מקומיות. בעקבות זאת פותח בשנות ה-80 חיסון מתקדם יותר, החיסון הא-תאי, שמבוסס רק על חלבוני המעטפת של החיידק והרעלן שלו. זה החיסון שנמצא כיום בשימוש בישראל וברוב מדינות העולם. מדינות שונות אימצו בנוסף אסטרטגיה של "מעטפת הגנה" - מתן חיסון Tdap המכיל רכיב של חיסון שעלת לכל המבוגרים הנמצאים במגע קרוב עם הרך הנולד (למשל, הורים, סבים וסבתות). אך למרות חיסוני השגרה ומעטפת ההגנה, עדיין היתה קיימת תמותת תינוקות משעלת.
מה הוביל לשינוי מדיניות בנוגע לחיסון שעלת?
בשנת 2010, בעקבות התפרצות שעלת קטלנית בקליפורניה, גורמי בריאות מקומיים הרחיבו לראשונה את ההנחיות כך שיכללו נשים בהריון. הוועדה המייעצת לנוהלי חיסון (ACIP) של המרכז האמריקאי למניעת מחלות (CDC) הלכה בעקבות קליפורניה, ובשנת 2011 המליצה לראשונה על חיסון נגד שעלת לנשים בהריון באופן גורף בארה"ב.
נקודת מפנה קריטית התרחשה במהלך התפרצות שעלת גדולה באנגליה ובוויילס שהחלה ב-2011 ונמשכה אל תוך 2012. בעקבות עלייה חדה באשפוזים ומקרי מוות של תינוקות, משרד הבריאות הבריטי השיק תוכנית חירום זמנית לנשים בהריון באוקטובר 2012. המדיניות המליצה על מנה בודדת של חיסון שעלת במהלך השליש השלישי, כדי להעביר נוגדנים דרך השליה לעובר בתזמון הנכון ובכמות הדרושה כדי שיגנו עליו בחודשים שאחרי הלידה.
התוצאה הייתה מדהימה: החיסון האימהי מנע 85% ממקרי השעלת. במקרים הנדירים בהם תינוקות נדבקו וחלו למרות שאמם חוסנה בהריון, חיסון האם הפחית סיבוכי מחלה ביותר מ-90%.
הפחתת סיבוכי מחלה מתבטאת במניעת אשפוזים (הפחתה של מעל 90% בהשוואה לתינוקות שאמותיהם לא חוסנו בהריון), ולצמצום משמעותי של משך האשפוז (במקרים הנדירים בהם תינוק שאימו התחסנה בהריון בכל זאת מגיע לאשפוז). זה מתבטא גם בהפחתת המקרים בהם התינוק מגיע לטיפול נמרץ (מעל 90% הפחתה), והפחתה מלאה (100%) של הצורך בטיפולים פולשניים, כגון צנרור קנה הנשימה. והנתון הכי דרמטי הוא במניעת מוות - מעולם לא תועד מקרה מוות משעלת של תינוק שאימו חוסנה נגד שעלת בהריון!
 |
התמונה המצורפת מציגה שילוב נתונים משני מחקרים שנערכו באנגליה בעקבות אותה התפרצות.
המחקרים בדקו נתונים של מעל 70,000 לידות, וכללו השוואה בין ילודים לאמהות שקיבלו חיסון
במהלך ההריון לעומת ילודים שאמם חוסנה לאחר הלידה. |
ההצלחה של המדיניות הבריטית גרמה גם לארגון הבריאות העולמי ולמרבית המדינות בעולם לאמץ את אותה מדיניות. כיום החיסון מומלץ בשגרה בכל הריון בארה"ב, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, ברזיל, ארגנטינה, קוריאה הדרומית, הפיליפינים, הממלכה המאוחדת, אירלנד, מדינות האיחוד האירופי, וכמובן בישראל (רשימה חלקית).
אז למה בכלל מחסנים נגד שעלת בהריון, ואיך החיסון עוזר?
חיסון נגד שעלת ניתן לתינוקות בישראל במסגרת תכנית חיסוני השגרה של טיפת חלב כחלק מהחיסון המחומש החל מגיל חודשיים. הבעיה היא שלפני קבלת מנת החיסון הראשונה (ובמידה מסוימת גם אחריה, כל עוד לא הושלמה הסדרה בגיל שנה), התינוקות עדיין לא מוגנים באופן מלא. כלומר, התקופה בה מחלת השעלת מסוכנת ביותר היא בדיוק התקופה שבה לתינוק עדיין אין הגנה חיסונית בכלל (בשמונת השבועות הראשונים) או שאינה מספקת (בשבועות שאחרי מנת החיסון הראשונה). החיסון שניתן בהריון נועד להגן על התינוק בדיוק בתקופה הזאת.
הרעיון פשוט מאוד: כאשר אישה בהריון מתחסנת, הגוף שלה מייצר נוגדנים נגד שעלת, והנוגדנים האלו עוברים דרך השליה לעובר. למעשה, האם “משאילה” לתינוק הגנה זמנית, פאסיבית, עד שהוא מספיק גדול לקבל את סדרת החיסונים שלו ולפתח הגנה אקטיבית משלו. החיסון האימהי בהריון מספק הגנה מאוד אפקטיבית בשלושת החודשים הראשונים לחיי התינוק, בהם אחוז התמותה ממחלת השעלת הוא הגבוה ביותר. אלו חודשים קריטיים בהם התינוק עדיין לא מחוסן נגד שעלת, אבל הכי פגיע לנזקי המחלה.
למה צריך להתחסן בכל הריון מחדש?
זו אחת השאלות הכי נפוצות. המטרה של החיסון בהריון אינה להגן על האם (זה כמובן גם חשוב, אבל לא זו הסיבה שמומלץ להתחסן), אלא ליצור מספיק נוגדנים לשעלת שיעברו לעובר דרך השליה, יישארו זמינים בגופו ויגנו עליו במקרה של חשיפה למחלה, עד שיוכל לייצר נוגדנים משלו בעזרת החיסון שהוא יקבל.
רמות הנוגדנים אצל האם יורדות עם הזמן, ולכן בכל הריון ממליצים להתחסן שוב, גם אם ההריונות קרובים יחסית. מחקרים הראו שרק כאשר האם מתחסנת במהלך ההריון נגד שעלת, רמות הנוגדנים בגופה עולות לרמה שיכולה לעבור לעובר ולהעניק לו את ההגנה הדרושה לו. דגימות דם של תינוקות שאמם חוסנה אכן הראו ריכוזים גבוהים של נוגדנים ספציפיים נגד שעלת.
עם זאת, מדידה של ריכוז הנוגדנים אינה המבחן היחיד ליעילות החיסון בהריון. במבחן התוצאה רואים שחיסון האם בהריון מפחית משמעותית את הסיכון של התינוק לחלות בשעלת, ואפילו במקרים הנדירים של תינוק שבכל זאת נדבק - חיסון האם בהריון מפחית את תסמיני המחלה ואת הסיכון לסיבוכים. זה מתבטא בפחות אשפוזים, במשך אשפוז קצר יותר, בפחות סיבוכים, והנתון הכי דרמטי הוא במניעת מוות: מעולם לא תועד מקרה מוות משעלת של תינוק שאימו חוסנה נגד שעלת בהריון.
האם החיסון בטוח בהריון?
זו השאלה העיקרית שמטרידה הורים. נתחיל מהסוף: נתונים ממעקבים עצומים מכל העולם לא מצאו קשר בין החיסון ללידות מוקדמות או לצירים מוקדמים בסמוך לחיסון. מכיוון שהחיסון ניתן לרוב בשליש השלישי של ההריון, בדיוק בשבועות בהם לידות מוקדמות מתרחשות, יהיו מקרים של לידה מוקדמת בקרב נשים שחוסנו בהריון. הנתונים מראים ששיעור הלידות המוקדמות זהה בקרב נשים שחוסנו ונשים שלא חוסנו.
ובהרחבה: מאז שהחלו לחסן באופן שגרתי נשים בהריון נגד שעלת בתחילת העשור הקודם נאספו נתונים ממיליוני הריונות ברחבי העולם. החיסון נמצא תחת מעקב קבוע באמצעות מחקרי עוקבה גדולים, מאגרי מידע לאומיים ומערכות ניטור בטיחות.
התמונה מאוד עקבית - לא נמצא קשר בין החיסון לבין בעיות במהלך ההריון, התפתחות העובר, או תוצאות הלידה. החיסון לא גורם לצירים מוקדמים, לא ללידה מוקדמת, לא לסיבוכים בלידה, ולא משפיע על הילוד. אין פגיעה בהתפתחות הילד, והחיסון לא גורם להפרעות נוירולוגיות, מחלות כרוניות בילדות, או בעיות בריאות אחרות.
למעשה, מחקרים שבדקו ילדים לאורך זמן לא מצאו הבדלים בהתפתחות, באשפוזים או במדדי בריאות כלליים בין ילדים שאמותיהם התחסנו בהריון לבין ילדים שאמותיהם לא התחסנו.
תופעות הלוואי השכיחות אצל האם הן קלות וחולפות: כאב מקומי, עייפות, וחום קל.
זהו חיסון אל-תאי, כלומר הוא אפילו לא חיסון מומת. הרכיב הפעיל בחיסון הוא חלבונים בודדים שקיימים במעטפת התא של החיידק הגורם למחלת השעלת. אין שום מנגנון ביולוגי, אפילו לא תיאורטי, בו החיסון יכול לגרום למחלה או לשיעול.
ועוד שתי נקודות שחשוב להדגיש: האחת - רכיבי החיסון לא עוברים לעובר. מה שעובר לעובר הם רק הנוגדנים שהאם מייצרת. השניה - הנוגדנים המועברים לעובר בהריון כשמתחסנים נגד שעלת לא מפריעים ליעילות החיסון שניתן לתינוק בגיל 6 שבועות.
אבל פעם לא חיסנו בהריון
נכון. ופעם גם הרבה יותר תינוקות חלו ומתו משעלת.
לפני עידן החיסונים היו מתרחשות התפרצויות שעלת אחת לכמה שנים כמעט בכל העולם. לאחר התפרצות גדולה, מי שחלו פיתחו חסינות זמנית, אבל עם הזמן נוספו לאוכלוסייה תינוקות וילדים שלא נחשפו למחלה, במקביל ההגנה של החולים ה"ותיקים" דעכה, ואז הופיעה התפרצות חדשה. כיום, במדינות עם כיסוי חיסוני גבוה, המחלה נדירה. לעומת זאת, באוכלוסיות שבהן שיעורי ההתחסנות יורדים, גם מקרה בודד עלול להתפתח במהירות להתפרצות רחבה, עם סיכון משמעותי, במיוחד לתינוקות צעירים.
ההמלצה לחסן בהריון לא הופיעה סתם, אלא בעקבות נתונים שהראו שתינוקות צעירים הם קבוצת הסיכון המרכזית, ושחיסון האם מצליח להגן עליהם בצורה יעילה במיוחד.
שעלת בישראל בשנים האחרונות
למרות החיסונים, שעלת עדיין קיימת בישראל ובעולם, בעיקר בגלל שההגנה דועכת עם השנים והמחלה מדבקת מאוד.
בשנת 2015 התרחשה בישראל התפרצות גדולה עם יותר מ-5,000 חולים. התפרצות נוספת נרשמה ב-2019 עם יותר מ־2,000 מקרים, וב-2023 החלה התפרצות נוספת.
רוב המקרים הקשים והאשפוזים מתרחשים אצל תינוקות עד גיל שנה, במיוחד אצל תינוקות שלא חוסנו או שהספיקו לקבל רק חלק מסדרת החיסונים, ושאמותיהם לא התחסנו במהלך ההריון.
למרבה הצער, שעלת עדיין גובה חיי תינוקות גם כיום. בין השנים 2005-2015 נפטרו בישראל 14 תינוקות משעלת. אף אחד מהם לא היה מחוסן באופן מלא. מכיוון שההמלצה להתחסן בהריון התקבלה בישראל רק ב-2013, האמהות של אותם תינוקות לא חוסנו. בעשור האחרון תועדו מקרי מוות נוספים, כולם אצל תינוקות שאמותיהם לא התחסנו במהלך ההריון.
השורה התחתונה: חיסון שעלת בהריון הוא פרוטוקול ותיק, יעיל ובטוח
כ-15 השנים מאז שהחיסון נכנס לשגרה בארה"ב ובבריטניה, ויותר מעשור מאז שנכנס לשגרה בעשרות מדינות נוספות, הצטבר על החיסון מידע ממדינות רבות, מערכות בריאות שונות ואוכלוסיות מגוונות, וקיים כיום גוף ידע עצום, שמבוסס על מיליוני הריונות, מחקרי עוקבה גדולים, נתוני אמת מכל העולם, ומעקבי בטיחות ארוכי טווח.
הידע המצטבר מראה שחיסון שעלת בהריון הוא אחת הפרקטיקות היעילות ביותר להגנה על תינוקות בחודשי החיים הראשונים - התקופה שבה הם הכי פגיעים למחלה ועדיין צעירים מכדי להיות מוגנים באופן מלא על ידי חיסוני השגרה שלהם.
אנחנו כבר לא בשלב של “נראה אם זה עובד": היום כבר ידוע מעל לכל ספק שהחיסון מפחית בצורה דרמטית תחלואה קשה, אשפוזים, צורך בטיפול נמרץ ותמותה משעלת אצל תינוקות צעירים.
מחקרים גדולים שבדקו את בטיחות החיסון לא מצאו ראיות לפגיעה באם, בהריון או בילוד.
הנתונים שנאספו ונבדקו במהלך השנים לא העלו סימני אזהרה חדשים, אלא להפך - הם חיזקו שוב ושוב את ההבנה שמדובר באחד הכלים היעילים ביותר להגנה על תינוקות בחודשי החיים הראשונים.
זו דוגמה מצוינת לרפואה מונעת שעובדת בדיוק כפי שהיא אמורה לעבוד: שימוש בידע מדעי מצטבר ובשיטות מחקר מתקדמות, בדיקת נתונים, שיפור של חיסונים ישנים לגרסאות מתקדמות ובטוחות יותר, שיתופי פעולה בינלאומיים, ועדכון הדרגתי של מדיניות ציבורית - כדי למנוע מראש סבל, סיבוכים ומוות של תינוקות.
האם הקונספט של חיסון בהריון צפוי להתרחב לעוד חיסונים?
החל מאוגוסט 2023 (אז ניתן אישור ה-FDA) החלו בצפון אמריקה ובאיחוד האירופי לחסן נשים בהריון גם נגד נגיף ה-RSV. הראיות מראות שבדומה לחיסון נגד שעלת, גם הוא מפחית תחלואה וסיבוכים של RSV בילודים. יתכן שבעתיד הקרוב חיסון זה יאושר גם בישראל, אבל על כך בהזדמנות אחרת.
והעיקר שנהיה בריאים.
נחשון שטייף - מתנדב בעמותת "מדעת" ומנהל בקבוצת הפייסבוק "מדברים על חיסונים" שמופעלת ע"י העמותה
